करार सेवाको लागि फारम
फारम
अनुसूची - ३
(बुँदा ४.२ सँग सम्बन्धित दरखास्त फारामको ढाँचा)
|
माङसेबुङ गाउंपालिका
|
गाउं कार्यपालिकाको कार्यालय
इभाङ, इलाम १ नं. प्रदेश नेपाल
दरखास्त फारम
क) उम्मेदवारले दरखास्त फारम भरेको पद सम्बन्धि विवरणः
|
१ विज्ञापन नं. |
२ किसिमः खुल्ला/समावेशी |
३ पदः |
४ तहः |
|
५ सेवाः |
क प्राविधिकः |
ख अप्राविधिकः |
६ परीक्षा केन्द्रः |
ख) उम्मेदवारको वैयक्तिक विवरणः
|
उम्मेदवारको |
नामथर |
देवनागरीमाः |
|||
|
अंग्रेजी ठुलो अक्षरमाः |
लिङ्गः |
||||
|
नागरिकता नः |
जारी गर्ने जिल्लाः |
मितिः |
|||
|
स्थायी ठेगानाः |
जिल्लाः |
|
न.पा./गा.पाः |
वडा नः |
|
|
टोलः |
|
मार्ग/घर नं. |
सम्पर्क नः |
||
|
पत्राचार गर्ने ठेगानाः |
इमेलः |
||||
|
बाबुको नामथरः |
|
आमाको नामथरः |
|
||
|
बाजेको नामथरः |
|
पति/पत्नीको नामथरः |
|
||
|
जन्म मिति |
वि.सं. माः |
ईस्वीमाः |
हालको उमेरः |
||
ग) शैक्षिक योग्यता/तालिम (दरखास्त फारम भरेको पदकोलागि चाहिने आवश्यक न्यूनतम शैक्षिक योग्यता/तालिम भए मात्र उल्लेख गर्ने)
|
न्युनतम योग्यता |
विश्वविधालय/बोर्ड/तालिम दिने संस्था |
शैक्षिक उपाधि/तालिम |
संकाय |
श्रेणी/प्रतिशत |
ऐच्छिक बिषय |
|
शैक्षिक योग्यता |
|
|
|
|
|
|
शैक्षिक योग्यता |
|
|
|
|
|
|
तालिम |
|
|
|
|
|
घ) अनुभव सम्बन्धि विवरण (दरखास्त फारम भरेको पदको विज्ञापनको लागि अनुभव भएमा मात्र उल्लेख गर्ने)
|
कार्यालय |
पद |
सेवा/समुह |
तह/श्रेणी |
स्थायी/अस्थायी/करार |
अवधि |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
उम्मेदवार आफैंले निम्न विवरणहरु स्पष्ट बुझिने गरी उल्लेख गर्ने होला । सम्बन्धित
बिकल्पको क्रमसंख्यामा गोलो (0) चिन्ह लगाउनुहोस् ।
|
क |
जात लेख्नुहोसः |
|
||||
|
ख |
जन्म स्थान र स्थायी ठेगानाः |
जन्म स्थानः जिल्लाः...................... गा.पा./न.पा. ..............................
|
||||
|
स्थायी ठेगानाः जिल्लाः ................................गा.पा/न.पा. ....................... |
||||||
|
ग |
दरखास्त दिने अन्तिम मितिमा पुने उमेरः |
|||||
|
घ |
धर्मः |
१ हिन्दु २ बौद्ध ३ इस्लाम ४ ईसाई ५ अन्य (उल्लेख गर्ने) ........ |
||||
|
ङ |
वैवाहिक स्थितिः |
१ विवाहित २ अविवाहित ३ विधुर/विधुवा ४ अलग भई बसेको |
||||
|
च |
तपाई आफुलाई के भन्न रुचाउनु हुन्छः १ हिमाली २ पहाडी ३ तराई ४ पिछडिएको क्षेत्र ५ अन्य (उल्लेख गर्ने)
|
|||||
|
छ |
मातृभाषा लेख्नुहोसः |
|||||
|
ज |
अनुभव भए सो को विवरण लेख्नुहोसः |
|||||
|
झ |
शैक्षिक संकाय उल्लेख गर्नुहोसः |
|||||
|
ञ |
आवश्यक न्युनतम शैक्षिक योग्यताको प्राप्ताङ्ग प्रतिशतः |
|||||
|
ट |
आवश्यक न्युनतम शैक्षिक योग्यताको भन्दा माथिल्लो शैक्षिक योग्यताः १ छ, तह उल्लेख गर्ने ................ २ छैन |
|||||
|
ठ |
तपाईंले अध्ययन गरेको शिक्षण संस्था कस्तो प्रकारको हो |
|
||||
|
SLC, O-LEVEL, A-LEVEL वा +२ पढेको विधालयः |
१ सामुदायिक २ संस्थागत नीजि ३ विदेशी |
|||||
|
विश्वविधालयः |
१ सामुदायिक २ संस्थागत नीजि ३ विदेशी |
|||||
|
विश्वविधालयको नाम लेख्नुहोसः |
................................................................... |
|||||
|
ड |
शैक्षिक अबस्था |
आमा |
१ निरक्षर २ साक्षर ३ एस एल सी ४ उच्च शिक्षा |
|||
|
बाबु |
१ निरक्षर २ साक्षर ३ एस एल सी ४ उच्च शिक्षा |
|||||
|
ढ |
आमा/ बाबुको मुख्य पेशा |
१ कृषि २ व्यापार ३ शिक्षण (सरकारी/निजी) ४ गैर सरकारी ५ सरकारी सेवा ६ अन्य भए उल्लेख गर्ने ........ |
||||
मैले यस दरखास्तमा खुलाएको सम्पुर्ण विवरणहरु सत्य छन् । दरखास्त बुझाएको पदको विज्ञापनको लागि अयोग्य हुने गरी कुनै सजाय पाएको छैन । कुनै कुरा ढांटे वा लुकाएको ठहरिएमा प्रचलित कानून बमोजिम सहनेछु/बुझाउनेछु । उम्मेदवारले पालना गर्ने भनी प्रचलित कानून तथा यस दरखास्त फारमका पृष्ठहरुमा उल्लेखित सबै शर्त तथा नियमहरु पालना गर्न मञ्जुर गर्दछु ।
|
|
|
|
दायां ल्याप्चे बायां ल्पाप्चे
गाउंपालिका कर्मचारीले भर्ने
|
रसिद नं. |
रोल नं. |
छुट्टाछुट्टै सेवा/समुह/उपसमुहको हकमा संभाब्य उम्मेदवार हुन सक्नेसेवा/समुह/उपसमुह खुलाउनेः |
|
दरखास्त अस्वीकृत भए सोको कारणः |
||
|
दरखास्त रुजू गर्नेको दस्तखतः मितिः |
दरखास्त स्वीकृत/अस्वीकृत गर्नेको दस्तखतः मितिः |
|
द्रष्टब्यः दरखास्त साथ बुझाउनु पर्ने कागजातहरु उम्मेदवार स्वयमले प्रमाणित गरी पेश गर्नु पर्नेछ ।
- नेपाली नागरिकताको प्रमाणपत्रको प्रतिलिपी
- समकक्षता र सम्बद्धता आवश्यक पर्नेमा सोको प्रतिलिपी
- विज्ञापन भएको पदको लागि तोकिएको न्युनतम शैक्षिक योग्यताका प्रमाणपत्र र चारित्रिक प्रमाणपत्रका प्रतिलिपी, तालिम र अनुभव आवश्यक पर्नेमा सो समेतको प्रतिलिपी
उम्मेदवारको दस्तखतः